Investigação independente · análise de causa-raiz
Investigação de Incidentes (RCA)
Depois do incidente, o relatório precisa responder a uma pergunta: por que o sistema permitiu que isso acontecesse?
A Avoid conduz, facilita ou revisa investigações com análise de causa-raiz, para que a ação corretiva atinja a causa e não o sintoma.
Solicitar proposta Agendar conversa de 30 min Falar no WhatsAppSe a causa-raiz for "falha humana", a investigação parou cedo demais.
Investigações que terminam em "ato inseguro" ou "falha de procedimento" produzem ações que não mudam nada: treinar de novo, reforçar o procedimento, advertir.
A causa-raiz está nas condições que tornaram o erro provável: projeto, gestão de mudanças, manutenção, carga de trabalho, barreiras que não funcionaram. É nelas que a ação corretiva atua.
O que não é corrigido na causa volta. O objetivo de uma boa investigação é que o relatório gere ações com dono, prazo e verificação, e que a lição saia do papel.
Quando faz sentido
Incidente com perda de contenção, incêndio ou explosão
Eventos de maior consequência, que pedem independência e método para que a investigação resista a uma auditoria.
Quase-acidente de alto potencial
O evento que não aconteceu por pouco é o mais barato de investigar, e quase sempre o mais ignorado.
Falha de barreira ou de controle crítico
Um alarme que não atuou, uma válvula que não fechou, um procedimento que não foi seguido: entender por que a barreira falhou.
Pedido da matriz, da seguradora ou do cliente
Investigação independente como requisito, ou investigação interna que precisa de revisão externa.
Equipe envolvida demais
Quando quem investiga participou do evento, a independência é parte da qualidade.
Incidente recorrente
O mesmo cenário com outro nome. A causa-raiz da primeira vez não foi tratada.
A Avoid não interfere em investigações oficiais. O trabalho é a investigação interna da empresa, complementar às de órgãos e de autoridades.
Três modalidades
Condução
A Avoid conduz a investigação do início ao fim: preservação e coleta de evidências, entrevistas, análise e relatório.
Facilitação
A equipe da empresa investiga. A Avoid facilita o método (linha do tempo, análise de barreiras, árvore de falhas, cinco porquês) e garante a qualidade da análise.
Revisão independente
Uma investigação já feita é revisada quanto à profundidade da análise, à qualidade das evidências e à eficácia das ações.
Três níveis de investigação
O nível é definido pela consequência real ou potencial do evento. Os prazos são alvos e são confirmados na proposta.
| Nível | Para quando serve | Prazo-alvo |
|---|---|---|
| Básico | Incidente de baixa consequência ou quase-acidente: linha do tempo, causas imediatas e contribuintes, causa-raiz e plano de ação. | 5 dias úteis |
| Intermediário | Incidente de consequência relevante: evidências físicas e documentais, entrevistas, análise de barreiras e árvore de falhas. | 15 dias úteis |
| Completo | Incidente de alta consequência: análise de fatores organizacionais e humanos, barreiras, lições ampliadas e relatório executivo. | 30 dias úteis |
O que você recebe
- Relatório de investigação — cronologia, evidências, causas imediatas, contribuintes e causa-raiz, com a lógica de análise exposta e rastreável.
- Plano de ação — ações corretivas e preventivas com responsável, prazo e critério de verificação.
- Lições aprendidas — síntese de uma página, pronta para circular entre turnos e unidades.
- Apresentação à gerência, com a causa-raiz e as ações validadas em conjunto.
- Verificação de eficácia (opcional) — conferência, depois de um período combinado, de que as ações foram fechadas e de que a causa foi de fato tratada.
Como funciona
- Acionamento e escopo. Definição da modalidade e do nível, do que precisa ser preservado desde já e do acordo de confidencialidade.
- Preservação e coleta de evidências. Evidências físicas, documentos, registros do processo e do sistema de controle, fotos e croquis, antes que se percam.
- Entrevistas. Conduzidas com foco no sistema, não em culpados: o que aconteceu, o que parecia razoável na hora, o que ajudou e o que atrapalhou.
- Análise. Linha do tempo, análise de barreiras, árvore de falhas e cinco porquês, conforme o nível, para chegar das causas imediatas à causa-raiz.
- Ações. Ações dimensionadas à causa, com dono, prazo e forma de verificar. Nada de "reforçar o treinamento" sem dizer o quê, para quem e como se mede.
- Relatório e apresentação. Relatório, plano de ação e lições aprendidas, apresentados à gerência.
Base normativa e referências
O que cada norma exige, em linguagem direta, com fonte oficial e data de revisão na biblioteca de normas da Avoid.
- ANP 43/2007 (SGSO) — a prática 9 do regime de segurança operacional trata da investigação de incidentes e das ações corretivas e preventivas.
- NR-20 — prevê a revisão da análise de riscos por recomendação de análise de acidentes ou incidentes (item 20.7.5).
- ISO 31000 — o aprendizado com eventos alimenta o monitoramento e a análise crítica da gestão de riscos.
- CCPS, Risk Based Process Safety — o elemento "Investigação de incidentes" faz parte dos 20 elementos do modelo; referência técnica, não norma brasileira.
Prova técnica e responsável
- Responsabilidade técnicaART de consultoria no CREA-ES em todo contrato
- RegistroCREA-ES · Pessoa Jurídica nº 20364
- Clientesgrupos multinacionais e empresas nacionais de indústria, portos e energia
Responsável técnico
André Novaes da Rocha
Engenheiro · CREA-ES 025.720/D
Engenheiro responsável pelos projetos da Avoid, com pós-graduação em gestão de riscos, em gestão de projetos e em engenharia de segurança do trabalho. Conselheiro do CREA-ES.
Os trabalhos de consultoria saem com ART, sempre como avaliação técnica, nunca como laudo ou perícia. Registro da empresa no CREA-ES: PJ nº 20364.
Como contratar
O escopo e o prazo dependem da modalidade e do nível da investigação. Uma conversa de 30 minutos basta para enquadrar o evento e enviar a proposta, e o acionamento pode ser feito no mesmo dia.
- Conversa de 30 minutos. Entendemos o evento, a modalidade e o nível adequados e o que precisa ser preservado desde já.
- Proposta por escrito. Escopo, prazo-alvo, equipe e condições.
- Contrato, confidencialidade e ART. Acordo de confidencialidade e ART de consultoria antes do início.
Quero apoio em uma investigação
Conte, em poucas linhas, o evento e o prazo, sem dados sensíveis. Respondemos em até 1 dia útil.
Prefere conversar agora? Chame no WhatsApp ou agende uma conversa de 30 minutos.
Perguntas frequentes
A Avoid investiga no lugar dos órgãos oficiais?
Não. A Avoid não interfere em investigações oficiais. O trabalho é a investigação interna da empresa, complementar às de órgãos e de autoridades, e deve respeitar a preservação de evidências e as decisões desses órgãos.
Qual a diferença entre condução, facilitação e revisão?
Na condução, a Avoid investiga do início ao fim. Na facilitação, a equipe da empresa investiga e a Avoid garante o método. Na revisão independente, uma investigação já feita é avaliada quanto à profundidade e à eficácia das ações.
Qual método de análise vocês usam?
O método é escolhido pelo nível e pelo evento: linha do tempo, análise de barreiras, árvore de falhas e cinco porquês, quase sempre combinados. O relatório mostra a lógica da análise, para que possa ser auditada.
Em quanto tempo é possível acionar?
A conversa inicial pode ser feita no mesmo dia. O prazo-alvo depende do nível: 5, 15 ou 30 dias úteis, confirmado na proposta.
A investigação aponta culpados?
Não. O foco é o sistema: as condições que tornaram o evento possível. Responsabilizações são tema da empresa, não do método.
O que a empresa precisa preservar desde já?
O local, os equipamentos e componentes envolvidos, os registros do processo e do sistema de controle, os documentos da tarefa e a lista de pessoas que estavam envolvidas. A conversa inicial detalha o que se aplica ao evento.
As informações da minha empresa ficam protegidas?
Sim. O trabalho é feito sob acordo de confidencialidade, e o resultado é de uso interno da empresa. Nenhum dado é divulgado sem autorização.
A Avoid atende fora do Espírito Santo?
Atendemos. O dia de campo e a apresentação executiva são presenciais; o restante do trabalho é remoto.
Continue por aqui
Entender por que a barreira falhou e como mantê-la de pé.
A gestão de segurança do processo, em 20 elementos.
A capacidade real de resposta quando o evento acontece.
Atualizar a análise de riscos com o que o evento revelou.
Normas de riscos e emergências explicadas por engenheiros.
A lição só vale se sair do relatório
Em 30 minutos entendemos o evento e dizemos qual modalidade e qual nível fazem sentido.
Solicitar proposta Agendar conversa de 30 min